Автор(ы): Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. 

Издательство: «МЕДИ Экспо»

Год: 2009

Страниц: 392

Формат: pdf

Качество: отличное

Язык: русский

ISBN

Вашему вниманию предлагаются клинические рекомендации (руководства), разработанные группами экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и утвержденные на Российских Национальных конгрессах
кардиологов. Клинические рекомендации — это периодически положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение, касающееся его здоровья, в специфических клинических условиях.
Основу этих рекомендаций составляют клинические исследования и сделанный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ. Клинические рекомендации обычно являются результатом длительной совместной
работы специалистов, утверждаются профессиональными медицинскими обществами и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии,
разработки индикаторов качества и управления лечебно-диагностическим процессом, создания типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи
в рамках государственных гарантий.

К сожалению, во всем мире, Россия не является исключением, существует оольшой разрыв между существующими рекомендациями и реальной клинической практикой. На то имеются различные причины:
— врачи не знают об их существовании, или не верят им;
— врачи считают, что они перегружены рекомендациями;
— врачи полагаются на личный опыт и на впечатления, что выбранный ими терапевтический подход является наилучшим;
— на решения врачей влияют экономические и социальные факторы.
Мы надеемся, что издание рекомендаций ВНОК в виде одной монографии облегчит их использование врачами в практической работе и будет способствовать повышению качества оказания помощи
кардиологическим больным.

Содержание:

Приветственное слово 3

РАЗДЕЛ I
Диагностика и лечение артериальной гипертензии

Диагностика и лечение артериальной
гипертензии*,** 7
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 7
Комитет экспертов 7
Общества 7
1. Введение 8
2. Определение 8
3. Классификация АГ 8
3.1. Определение степени повышения АД 8
3.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска 9
3.3. Формулировка диагноза 11
4. Диагностика 12
4.1. Правила измерения АД 12
4.1.1. Способы измерения АД 12
4.1.2. Положение больного 12
4.1.3. Условия измерения АД 12
4.1.4. Оснащение 12
4.1.5. Кратность измерения 13
4.1.6. Техника измерения 13
4.1.7. Измерение АД в домашних условиях 13
4.1.8. Суточное мониторирование АД 14
4.1.9. Изолированная клиническая АГ 14
4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ(ИААГ) 15
4.1.11. Центральное АД 15
4.2. Методы обследования 16
4.2.1. Сбор анамнеза 16
4.2.2. Физикальное обследование 16
4.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 16
4.2.4. Исследование состояния органов-мишеней 16
4.2.5. Генетический анализ у больных АГ 17
5. Тактика ведения больных АГ 17
5.1. Цели терапии 17
5.2. Общие принципы ведения больных 19
5.3. Мероприятия по изменению ОЖ 19
5.4. Медикаментозная терапия 20
5.4.1. Выбор антигипертензивного препарата 21
5.4.2. Комбинированная терапия АГ 22
5.4.3. Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР 23
6. Динамическое наблюдение 23
7. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных 24
7.1. АГ у лиц пожилого возраста 24
7.2. АГ и МС 24
7.3. АГ и СД 25
7.4. АГ и ЦВБ 26
7.5. АГ и ИБС 26
7.6. АГ и ХСН 26
7.7. АГ при поражении почек 26
7.8. АГ у женщин 26
7.9. АГ в сочетании с патологией легких 27
7.10. АГ и СОАС 27
7.11. Рефрактерная АГ 28
7.12. Злокачественная АГ 28
8. Диагностика и лечение вторичных форм АГ 29
8.1. АГ, связанная с патологией почек 29
8.2. АГ при поражении почечных артерий 29
8.3. Феохромоцитома 30
8.4. Первичный альдостеронизм 30
8.5. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга 31
8.6. Коарктация аорты 31
8.7. Лекарственная форма АГ 31
9. Неотложные состояния 32
9.1. Осложненный ГК 32
9.2. Неосложненный ГК 32
10. Показания к госпитализации 33
11. Партнерские отношения с пациентами 33
12. Заключение 33
13. Литература 33
Диагностика и лечение стабильной стенокардии*** 37
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 37
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций 37

РАЗДЕЛ II
Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Общества 37
1. Введение 38
2. Классы рекомендаций и уровни доказательств 38
3. Определение и причины стенокардии 39
4. Эпидемиология и факторы риска 39
4.1. Эпидемиология 39
4.2. Естественное течение и прогноз 39
4.3. Факторы риска (ФР) 40
5. Диагностика стенокардии 41
5.1. Основные клинические признаки 41
5.2. Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда 41
5.3. Физикальное обследование 42
5.4. Лабораторные исследования 42
5.5. Инструментальная диагностика 42
5.5.1. ЭКГ в покое 42
5.5.2. Рентгенография органов грудной клетки 43
5.5.3. ЭКГ пробы с ФН 43
5.5.4. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) 45
5.5.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ 45
5.5.6. ЭхоКГ в покое 45
5.5.7. Стресс-ЭхоКГ 45
5.5.8. Перфузионная сцинтиграфия мио-
карда с нагрузкой 46
5.5.9. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов 46
5.6. Инвазивные методы изучения анатомии КА 47
5.6.1. КАГ 47
6. Классификация преходящей ишемии миокарда 49
6.1. Стабильная стенокардия 49
6.2. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия 49
6.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда 50
7. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке 51
8. Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях 51
8.1. Стенокардия у молодых 51
8.2. Стенокардия у женщин ФР ИБС у женщин 51
8.3. Стенокардия у пожилых 53
8.4. Стенокардия при АГ 54
8.5. Стенокардия при СД 54
8.6. Кардиальный синдром X 54
9. Стратификация риска 56
9.1. Стратификация риска на основании клинических данных 56
9.2. Стратификация риска на основании стресс-тестов 56
9.3. Стратификация риска на основании КАГ 58
10. Лечение 58
10.1. Цели и тактика лечения 58
10.2. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии 58
10.3. Фармакологическое лечение Ст Ст 59
10.3.1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией 59
10.3.2. Медикаментозная терапия для купирования симптомов 62
10.3.3. Критерии эффективности лечения 63
10.3.4. Особые ситуации: синдром X и вазоспастическая стенокардия 64
10.4. Реваскуляризация миокарда 65
10.4.1. Коронарное шунтирование 65
10.4.2. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях 65
11. Современные немедикаментозные технологии лечения стабильной стенокардии 68
11.1. Усиленная наружная контрапульсация (УНКП) 68
11.2. Ударно-волновая терапия сердца (УВТ) 69
11.3. Трансмиокардиальная лазерная терапия (ТМЛТ) 69
12. Оздоровление образа жизни и реабилитация больных стабильной стенокардией 69
13. Приложения 71
13.1.Литература 71
13.2. Список основных многоцентровых исследований 71
13.3. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии 72

РАЗДЕЛ III
Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска*,** 77
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 77
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций 77
Общества 77
1. Введение 78
2. Основные определения 78
3. Методы оценки функции почек 79
3.1. Креатинин сыворотки 79
3.2. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина 80
3.3. Экскреция белка с мочой 82
3.3.1. Методы определения экскреции альбумина с мочой 82
3.3.2. Диагностические критерии микроальбуминурии и протеинурии 83
4. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек 83
5. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек 84
5.1. Алгоритм для определения нарушения функции почек 84
5.2. Диагностика повреждения почек 84
6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек 85
6.1. Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек 85
6.2. Выявление и коррекция дислипидемии 87
6.3. Диагностика и коррекция анемии 88
7. Функция почек в особых ситуациях 89
7.1. Артериальная гипертония 89
7.2. Метаболический синдром 90
7.3. Хроническая сердечная недостаточность 90
7.4. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда 91
8. Заключение 91
9. Приложения 92
10. Литература 95

РАЗДЕЛ IV
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

Диагностика и лечение хронической 99
сердечной недостаточности*,** 99
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 99
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций 99
Общества 99
I. Введение 100
II. Эпидемиология СН в Российской Федерации 100
III. Терминология, используемая приописании СН 100
IV. Определение ХСН 102
1. Принципы диагностики ХСН 102
1.1. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН 104
1.2. Электрокардиография 104
1.3. Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи 105
1.4. Эхокардиография 105
1.5. Магнитно-резонансная томография 107
1.6. Радиоизотопные методы 107
1.7. Оценка функции легких 107
1.8. Нагрузочные тесты 107
1.9. Рентгенография органов грудной клетки 108
1.10. Определение уровня натрий-уретических пептидов 108
1.11. Оценка тяжести ХСН/ Классификация ХСН 109
1.12. Алгоритм постановки диагноза ХСН 111
2. Лечение ХСН 112
2.1. Цели при лечении ХСН 112
2.2. Профилактика ХСН 113
3. Немедикаментозное лечение ХСН 115
3.1. Диета больных с ХСН 115
3.2. Алкоголь 116
3.3. Режим физической активности 116
3.4. Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы 117
3.5. Режим. Общие рекомендации 117
3.6. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН 118
3.7. Медико-социальная работа 119
4. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы 120
5. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН 121
5.1. Ингибиторы АПФ 121
5.1.1 Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко 124
5.1.2. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения,меры предосторожности) 124
5.2. Блокаторы β-адренергических рецепторов 126
5.3. Антагонисты альдостерона 130
5.4 Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН 131
5.4.1. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН 134
5.5. Сердечные гликозиды 135
5.6. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 136
6. Дополнительные средства в лечении ХСН 138
6.1. Статины 138
6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (непрямые антикоагулянты) 138
7. Вспомогательные средства в лечении ХСН 139
7.1. Периферические вазодилататоры 139
7.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов 139
7.3. Антиаритмические средства в лечении ХСН 140
7.4. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН 142
7.5. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН 142
7.6. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН 143
7.7 Средства, не рекомендованные к применению при ХСН 143
8. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН 143
9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН 145
9.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН 145
9.2. Хирургические и механические методы лечения ХСН 146
V. Приложение 150
Приложение 1. Классификация ХСН
ОССН 2002 (с комментариями и приложениями) 150
Приложение 2. 151
Перечень исследований 151
VI. Литература 152

РАЗДЕЛ V
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемомсегмента ST ЭКГ

Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сег-
мента ST ЭКГ* 167
Рабочая группа по подготовке текста
рекомендаций 167
Состав комитета экспертов ВНОК 167
по разработке рекомендаций 167
Общество 167
1. Введение 168
2. Терминология 168
OKCпST и OKCбпST 168
3. Некоторые звенья патогенеза
OKCпST (ИMпST) 169
4. Клиническая картина 170
4.1. Предынфарктный период. Нестабиль-
ная стенокардия 170
4.2. Классический (типичный) вариант
ИMпST 171
4.3. Атипичные формы ИМпSТ 171
5. Диагностика ИMпST 172
5.1. Анамнез 172
5.2. Физикальное исследование 172
5.3. Клеточный состав крови и СОЭ 173
5.4. Повышение температуры тела 173
5.5. ЭКГ 173
5.6. Биохимические маркеры некроза
миокарда 174
5.7. Рентгенография органов грудной
клетки 175
5.8. УЗИ 175
5.9. Радионуклидные методы 175
5.10. Дифференциальная диагностика 175
5.11. Оценка размеров очага
поражения 176
5.12. Необходимые и достаточные призна-
ки для диагностики ИМ Критерии ОИМ 177
6. Общие принципы организации меди-
цинской помощи больным ИMпST 177
6.1. БИК для коронарных больных 178
6.1.1. Расположение и планировка БИК 179
6.1.2. Оборудование БИК 179
6.1.3. Персонал БИК 180
6.1.4. Некоторые вопросы организации
работы БИК 180
6.1.5. Длительность пребывания в БИК 181
7. Оценка тяжести состояния (прогноза)
больного в начальном периоде заболе-
вания 182
8. Лечение в начальном периоде заболе-
вания 182
8.1. Обезболивание.
Седативная терапия 182
8.2. Кислородотерапия 183
8.3. Органические нитраты 184
8.4. АСК 184
8.5. Клопидогрел 184
8.6. НФГ и НМГ 185
8.7. Другие антитромботические
препараты 186
8.8. Блокаторы β-адренергических рецеп-
торов 187
8.9. Ингибиторы РААС 187
8.10. Профилактика ФЖ 188
8.11. «Метаболическая» терапия и конт-
роль уровня глюкозы в крови 188
8.12. Соли магния 189
8.13. Блокаторы кальциевых каналов 189
8.14. Физическая активность 189
8.15. Диета 189
8.16. Регуляция физиологических отправ-
лений 189
9. Восстановление коронарной перфу-
зии 190
9.1. Общая концепция 190
9.2. Значение фактора времени 190
9.3. ТЛТ. Показания, противопоказания 190
9.4. Тромболитические препараты. Схемы
лечения 191
9.5. Сопутствующая терапия 191
9.6. Осложнения ТЛТ 192
9.7. Диагностика и оценка восстановления
перфузии миокарда 192
9.8. Реперфузионный синдром. Феномен
«no-reflow» 193
9.9. ТБА 193
9.10. Выбор метода реперфузионной тера-
пии 195
9.11. Хирургическая реваскуляризация
миокарда 195
10. Осложнения ИМ 196
10.1. Острая СН 196
10.1.1. Шок 196
10.1.2. Застой крови в малом круге крово-
обращения. Отек легких 197
10.1.3. Контроль показателей центральной
гемодинамики 197
10.2. Лечение острой СН 198
10.2.1. Лечение шока 198
10.2.2. Лечение отека легких 200
10.3. Разрывы сердца 201
10.3.1. Разрыв МЖП 202
10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; раз-
рыв сосочковой мышцы 202
10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (вне-
шний разрыв сердца) 203
10.4. Острая аневризма ЛЖ 203
10.5. Артериальные ТЭ 203
10.6. ТЭЛА 204
10.7. Перикардит 204
10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя
постинфарктная стенокардия.
Повторный ИМ 205
10.9. Нарушения ритма и
проводимости 206
10.9.1. Наджелудочковые аритмии 206
10.9.2. Желудочковые аритмии 207
10.9.3. Брадиаритмии 209
10.10. ИМ ПЖ 210
11. Лечение в обычных палатах кардио-
логического отделения 211
11.1. Антиагреганты 211
11.2. Антикоагулянты 211
11.3. Блокаторы β-адренергических ре-
цепторов 212
11.4. Органические нитраты 212
11.5. ИАПФ 212
11.6. Блокаторы рецепторов
ангиотензина II 212
11.7. Блокаторы рецептора
альдостерона 213
11.8. Статины 213
11.9. Сроки пребывания в стационаре 213
12. Оценка состояния больного перед
выпиской из стационара 213
12.1. Определение функции ЛЖ. Выявле-
ние и оценка жизнеспособного
миокарда 214
12.2. КАГ 214
12.3. Оценка и прогнозирование наруше-
ний ритма и проводимости Желудочковые
аритмии и ВСС 215
13. Лечение больных после выписки из
стационара 215
13.1. Контроль АД 215
13.2. Физическая активность 216
13.3. Курение 216
13.4. Диета 216
13.5. Контроль веса 216
13.6. Воздействие на липидный
профиль 216
13.7. Антиагреганты АСК 217
13.8. Антикоагулянты 217
13.9. Блокаторы β-адренергических ре-
цепторов 218
13.10. Ингибиторы РААС 218
13.11. Лечение нарушений ритма сердца и
профилактика ВСС 219
13.12. Лечение СД 220
13.13. Прочее медикаментозное
лечение 220
14. Приложения 220
Приложение 1. Клиническая классифика-
ция типов ИМ 220
Приложение 2. Заболевания и состояния,
затрудняющие ЭКГ диагностику
ИMпST 220
Приложение 3. Причины повышения уров-
ня сердечных тропонинов в крови при
отсутствии очевидных проявлений
ИБС 221
Приложение 4. Критерии инфаркта мио-
карда 221
Приложение 5. Лечение неосложненного
ИMпST на догоспитальном этапе 222
Приложение 6. Формулы расчета клирен-
са креатинина и скорости клубочковой
фильтрации 222
Приложение 7. Оценка прогноза больного
ИMпST в ранние сроки заболевания 223
Приложение 8. Классификации тяжести
кровотечений 223
Приложение 9. Степень коронарного кро-
вотока по критериям TIMI 223
Приложение 10. 224
Медикаментозное лечение ИMпST 224
Приложение 11. Правила перехода с анти-
коагулянтов прямого действия на антико-
агулянты непрямого действия 226
Приложение 12. Начальная энергия элект-
рического разряда при устранении арит-
мий, не связанных с остановкой кровооб-
ращения 227
Приложение 13. Вторичная профилактика ИМ 227

РАЗДЕЛ VI
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Диагностика и коррекция нарушений
липидного обмена 231
с целью профилактики и лечения ате-
росклероза*,** 231
Состав комитета экспертов ВНОК по раз-
работке рекомендаций 231
Общества 231
1. Введение 232
2. Основные нарушения липидного об-
мена и липидные ФР 232
2.1. Липидные ФР развития ССЗ и опти-
мальные значения липидных
параметров 233
3. Нелипидные ФР развития ССЗ атеро-
склеротического генеза 233
3.1. Категории риска 234
3.2. Оценка индивидуального риска смер-
ти от ССЗ. Таблица SCORE 234
3.3. Скрининг ДЛП 235
4. Коррекция ФР и терапия ДЛП 235
4.1. Немедикаментозные меры профилак-
тики атеросклероза 235
4.1.1. Диета 235
4.1.2. Коррекция веса 236
4.1.3. ΦΑ 236
4.1.4. Прекращение курения 237
4.1.5. Употребление алкоголя 237
4.2. Медикаментозная терапия нарушений
липидного обмена 237
4.2.1. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (ста-
тины) 237
4.2.2. Ингибитор абсорбции ХС в кишечни-
ке (эзетимиб) 241
4.2.3. Секвестранты желчных кислот (ион-
но-обменные смолы) 242
4.2.4. Производные фиброевой кислоты
(фибраты) 242
4.2.5. Никотиновая кислота 243
4.2.6. ω-З ПНЖК 244
4.2.7. Комбинированная терапия 244
4.2.8. Экстракорпоральные методы лече-
ния 245
4.3. Особенности коррекции нарушений
липидного обмена в отдельных группах
больных 245
5. Заключение 246
6. Резюме российских рекомендаций
«Диагностика и коррекция нарушений
липидного обмена с целью профилакти-
ки и лечения атеросклероза». (Краткие
рекомендации) 247
Последовательность диагностики и кор-
рекции нарушений липидного обмена 247
10-летний риск смерти от ССЗ в популяци-
ях с высоким риском ССЗ 249
Диагностика и лечение метаболического
синдрома* 253
Рабочая группа по подготовке текста ре-
комендаций 253
Состав комитета экспертов ВНОК по-раз-
работке рекомендаций 253
Общества 253

РАЗДЕЛ VII
Диагностика и лечение метаболического синдрома

1. Введение 254
2. Факторы, влияющие на
развитие МС 255
3. Определение МС 255
4. Диагностика МС 255
4.1. Критерии диагностики МС 255
4.2. Дополнительные критерии: 255
4.3. Формулировка диагноза при МС 256
4.4. Примеры диагностических заключе-
ний 256
4.5. Диагностика МС на уровне первич-
ного звена здравоохранения (в условиях
городских, районных поликлиник) 256
4.6. Диагностика МС в условиях стациона-
ров и специализированных клиник 257
4.7. Методы диагностики МС 258
4.8. Дифференциальная
диагностика МС 261
5, Лечение МС 261
5.1. Основные принципы лечения МС 261
5.2. Немедикаментозное лечение
ожирения 262
5.3. Лечение больных с ожирением и нару-
шениями дыхания во время сна 264
6. Медикаментозное лечение
ожирения 265
6.1. Препараты, влияющие на ИР 265
6.2. Гиполипидемическая терапия МС 266
6.3. Антигипертензивная терапия 267
7. Комбинированная ашигипертензив-
ная терапия у больных с МС 270
8. Алгоритм лечения больных с МС 270
9. Заключение 273
10. Литература 273

РАЗДЕЛ VIII
Диагностика и лечение легочной гипертензии

Диагностика и лечение легочной гипертензии*,** 277
Рабочая группа по подготовке текста
рекомендаций 277
Общества 277
1. Введение 278
2. Определение 278
3. Клиническая классификация ЛГ 278
3.1. Классификация врожденных систем-
но-легочных шунтов 278
4. Патогенез ЛГ 280
5. Диагностика 281
5.1. Этапы диагностики ЛГ 281
6. Лечение ЛГ 285
6.1. Общие рекомендации 285
6.2. Медикаментозное лечение 286
6.3. Комбинированная терапия 289
6.4. Хирургическое лечение 289
7. Алгоритм лечения больных Л Г 290
8. Приложение 1 291
9. Приложение 2 291
Шкала оценки одышки по Borg G 1982 291

РАЗДЕЛ IX
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

Лечение острого коронарного синдрома
без стойкого подъема сегмента ST на
ЭКГ* 295
Подготовка текста рекомендаций 295
Состав комитета экспертов ВНОК по
разработке рекомендаций 295
Общество 295
1. Введение 296
1.1. Некоторые определения 296
1.1.1. Соотношение понятий НС и ИМБП ST.
НС с повышенными уровнями СТр 296
2. Диагноз 297
2.1. Клиническая симптоматика 297
2.2. Физикальное обследование 297
2.3. ЭКГ 297
2.4. Биохимические маркеры поврежде-
ния миокарда 298
2.5. Оценка риска 298
2.5.1. ФР 298
3. Методы лечения 300
3.1. Антиишемические препараты 300
3.1.1. БАБ 300
3.1.2. Нитраты 300
3.1.3. АК 300
3.2. Антитромботические препараты. Ан-
титромбины 300
3.2.1. Гепарины (НФГ и НМГ) 300
3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина 301
3.2.3. Лечение геморрагических осложне-
ний, связанных с терапией антитромбина-
ми 301
3.3. Антитромботические препараты. Ан-
титромбоцитарные средства 301
3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая
кислота) 301
3.3.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тие-
нопиридины 302
3.3.3. Блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов
тромбоцитов 303
3.4. Непрямые антикоагулянты
при ОКС 303
3.5. Фибринолитическое (тромболитичес-
кое) лечение 303
3.6. Коронарная реваскуляризация 303
3.6.1. КАГ 304
3.6.2. ЧKB. Стенты 304
3.6.3. КШ 305
3.6.4. Показания к ЧKB и хирургическим
вмешательствам 305
3.6.5. Сравнение эффективности инвазив-
ного и медикаментозного методов лече-
ния 305
4. Стратегия лечения больных с ОКС 306
4.1. Первичная оценка больного 306
4.2. Больные с признаками острой окклю-
зии крупной КА 306
4.3. Больные с подозрением на
ОКСБП ST 306
4.3.1. Применение гепарина 307
4.3.2. Больные с высоким непосредствен-
ным риском смерти или развития ИМ по
результатам начального наблюдения (8-12
часов) 308
4.3.3. Больные с низким риском смерти
или развития ИМ в ближайшее время 309
4.4. Ведение больных после стабилизации
состояния 309
5. Примерная последовательность дейс-
твий при ведении больных
ОКСБП ST 310
5.1. Первый контакт с врачом (участковым,
кардиологом поликлиники) 310
5.2. Врач скорой помощи 311
5.3. Приемный покой больницы 311
5.3.1. Больницы без кардиологического
БИТ или имеющие возможности для экс-
тренного лечения больных в приемном
покое 311
5.3.2. Больницы с кардиологическим
БИТ 311
5.4. БИТ (при его отсутствии отделение, в
котором осуществляется лечение) 312
5.4.1. Учреждения с хирургической служ-
бой или возможностью выполнения
ЧKB 313
5.5. Кардиологическое отделение после
перевода из БИТ 313
6. Приложение 313
7. Литература 317

РАЗДЕЛ X
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности*,** 321
Рабочая группа по подготовке текста ре-
комендаций 321
Состав комитета экспертов ВНОК по раз-
работке рекомендаций 321
1. Введение 322
2. Эпидемиология и этиология ОСН 322
3. Определение и клиническая класси-
фикация ОСН 322
3.1. Клинические варианты ОСН
(таблица 2) 322
3.2. Клинические синдромы при ОСН и
основные способы лечения 323
4. Патофизиология ОСН 324
5. Диагностика ОСН 325
5.1. Оценка клинического состояния 325
5.2. ЭКГ 325
5.3. Рентгенография грудной клетки 326
5.4. Лабораторные исследования 326
5.5. ЭхоКГ 326
5.6. Другие диагностические методы 326
6. Цели лечения ОСН 327
6.1. Организация лечения ОСН 328
7. Мониторирование состояния больно-
го с ОСН 328
7.1. Неинвазивное мониторирование 328
7.2. Инвазивное мониторирование 329
7.2.1. Катетеризация артерии 329
7.2.2. Катетеризация центральной
вены 329
7.2.3. КЛА 329
8. Лечение ОСН 329
8.1. Общие подходы 329
8.2. Оксигенотерапия и респираторная
поддержка 329
8.2.1. Оксигенотерапия 330
8.2.2. Дыхательная поддержка без эн-
дотрахеальной интубации (неинвазивная
вентиляция легких) 330
8.2.3. Дыхательная поддержка с эндотра-
хеальной интубацией 330
9. Медикаментозное лечение 331
9.1. Морфин 331
9.2. Вазодилататоры 331
9.2.1. Нитраты 331
9.2.2. Нитропруссид натрия 331
9.2.3. Незиритнд 332
9.2.4. АК 332
9.3. ИАПФ 332
9.4. Диуретики 332
9.5. БАБ 333
9.6. Инотропные средства 335
9.6.1. Допамин 335
9.6.2. Добутамин 335
9.6.3. ИФДЭ 335
9.6.4. Левосимендан 336
9.6.5. Вазопрессорные средства 336
9.6.6. Сердечные гликозиды 337
9.7. Антикоагулянты 337
9.8. Хирургическое лечение 337
9.9. Механические способы поддержки
кровообращения 337
9.9.1. ВАКП 337
9.9.2. Средства поддержки
желудочков сердца 338
9.10. Трансплантация сердца 338
10. Особенности лечения ОСН в зависи-
мости от причины декомпенсации 338
10.1. ИБС 338
10.2. Патология клапанного аппарата сер-
дца 339
10.3. Тромбоз искусственного клапана сер-
дца 339
10.4. Расслаивающая аневризма аорты 339
10.5. Тампонада сердца 339
10.6. АГ 340
10.7. Почечная недостаточность 340
10.8. Заболевания легких и бронхооб-
струкция 341
10.9. Нарушения ритма сердца 341
10.9.1. Брадиаритмии 341
10.9.2. Наджелудочковые тахиаритмии 341
10.9.3. Желудочковые аритмии 342
11. Тактика ведения больного с ОСН:
итоговые рекомендации 342

РАЗДЕЛ XI
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий*** 347
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 347
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций 347
Общества 347
1. Введение 348
2. Определение 348
3. Эпидемиология и прогноз 348
3.2. Заболеваемость 348
3.3. Прогноз 349
4. Классификация 349
5. Патофизиологические
механизмыФП 349
5.1. Патология предсердий у
больных сФП 349
5.2. Механизмы развития ФП 349
5.3. Электрическое ремоделирование
предсердий 350
5.4. АВ проведение 350
5.5. Гемодинамические
последствия ФП 350
5.6. Тромбоэмболии 351
6. Ассоциированные состояния и клини-
ческие проявления 351
6.1. Острые причины ФП 351
6.2. ФП без органической патологии
сердца 351
6.3. ФП, связанная с органическим заболе-
ванием миокарда 351
6.4. Нейрогенная ФП 352
6.5. Клиническая симптоматика 352
7. Принципы диагностики Φ Π 352
8. Лечение 353
8.1. Кардиоверсия 354
8.1.1. Фармакологическая
кардиоверсия 354
8.1.2. Электрическая кардиоверсия 354
8.1.3. Рекомендации по фармакологичес-
кой или электрической кардиоверсии
ФП 355
8.2. Поддержание синусового ритма 357
8.2.1. Предикторы рецидивов ФП и фарма-
котерапия для их профилактики 357
8.2.2. Общий подход к антиаритмической
терапии 357
8.2.3. Выбор антиаритмических препара-
тов у больных с некоторыми ССЗ, синдро-
мами и их осложнениями 359
8.2.4. Рекомендации по фармакологичес-
кой терапии для поддержания синусового
ритма 360
8.3. Нефармакологические методы лече-
ния ФП 361
8.4. Контроль ЧЖС при ФП 361
8.4.1. Рекомендации по контролю ЧЖС у
больных с ФП 362
9. Профилактика тромбоэмболических
осложнений 362
9.1. Стратегия АКТ или ААТ для профилак-
тики ИИ и тромбоэмболии 364
9.1.1. Рекомендации по проведению АКТ
или ААТ у больных с ФП 364
9.2. Восстановление синусового ритма 365
9.2.1. Рекомендации по АКТ и ААТ для про-
филактики ИИ и тромбоэмболии у паци-
ентов с ФП, подвергающихся
кардиоверсии 365
10. Отдельные заболевания 366
10.1. Послеоперационная ФП 366
10.1.1. Рекомендации по профилактике и
лечению послеоперационной ФП 366
10.2. ОИМ 367
10.2.1. Рекомендации по лечению пациен-
тов с ФП и ОИМ 367
10.3.WPW синдром 367
10.3.1. Рекомендации по лечению ФП и
синдрома предвозбуждения
желудочков 367
10.4.Гипертиреоз 368
10.4.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с гипертиреозом 368
10.5. Беременность 368
10.5.1. Рекомендации по лечению ФП во
время беременности 368
10.6. ГКМП 369
10.6.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с ГКМП. 369
10.7. Заболевания легких 369
10.7.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с заболеваниями легких 369
11. Предлагаемые стратегии лечения —
обзор алгоритмов лечения ФП 369
11.1. Впервые выявленная ФП
(рисунок 4) 369
11.2. Рецидивирующая пароксизмальная
ФП (рисунок 5, 6) 370
11.3. Рецидивирующая персистирующая
ФП (рисунок 6,7) 372
11.4. Постоянная форма ФП (рисунок 7) 372
Список сокращений и условных обозначений 373